工伤认定申请书范文

作者: 王平安律师 分类: 深圳工伤律师事务所 时间: 2014-03-18 15:07

工伤认定申请书

申请人:性别:__年__月__日出生

民族:住__市__街,身份证号码:__,是__公司职工。 联系电话:

被申请人:__公司,地址:__

法定代表人:__任__职务。联系电话:

请求事项:

请求依法认定申请人在__(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是__公司职工,于__年__月被招入公司,在__岗位工作。在__年__月__日上班时间,发生__工作事故,致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院治疗,诊断为__,现已住院治疗__个月,花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》第17条第2款规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__市劳动和社会保障局

申请人(签字):

__年__月__ 日

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